Se você tem dúvidas sobre o que um plano de saúde cobre, está no lugar certo! Neste artigo, vamos te explicar tudo sobre a cobertura dos planos e te ensinar a verificar se um procedimento específico faz parte do seu plano de saúde. Vamos lá?
O Que o Plano de Saúde Cobre? Todos os Planos Cobre a Mesma Coisa?
Tipos de Cobertura dos Planos de Saúde
A cobertura do plano depende do tipo de contratação. Existem três tipos principais de cobertura:
- Plano Ambulatorial
- Cobre consultas e exames.
- Não cobre internação nem cirurgias.
- Inclui consultas em pronto-socorro.
- Plano Hospitalar
- Cobre internações, cirurgias e partos.
- Não cobre consultas, exames ou terapias, exceto em casos específicos.
- Também cobre consultas de urgência e emergência.
- Plano Completo
- Une as coberturas ambulatorial e hospitalar.
- Cobre:
- Consultas (agendadas e de pronto-socorro);
- Exames;
- Procedimentos (como curativos e hemodiálise);
- Terapias (fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e nutrição);
- Internações, cirurgias e partos.
Se você quer uma cobertura completa, o ideal é contratar um plano que inclua todas essas opções para evitar surpresas no futuro.
Quem Define o Que os Planos Devem Cobrir?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão do governo que regula os planos de saúde, determina quais procedimentos devem ser cobertos. Essa lista oficial é chamada de ROL da ANS e conta com quase 4.000 procedimentos obrigatórios.
Se um procedimento está no ROL da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir. No entanto, cada exame ou procedimento tem um nome técnico, o que pode dificultar a consulta. Para verificar se um exame é coberto pelo seu plano, siga este passo a passo:
Como Consultar a Cobertura do Plano?
- Acesse o site da ANS: www.ans.gov.br/ROL-web.
- Clique em Verificar a cobertura do plano.
- Escolha o tipo de cobertura (ambulatorial, hospitalar ou completa).
- Digite o nome do procedimento (exemplo: “ultrassom de abdome”).
- Confira os nomes técnicos que aparecem na lista.
Outra forma de buscar é pelo código TUSS, um código padrão usado pelos médicos, hospitais e planos de saúde. Você pode solicitar esse código ao seu médico para facilitar a pesquisa.
E Se o Laboratório Disser Que o Plano Não Cobre o Exame?
Isso é mais comum do que parece! Se o laboratório disser que o plano não cobre um exame, siga estes passos:
- Pergunte se o plano não cobre o exame ou se o laboratório não faz esse exame pelo convênio.
- Se for o laboratório que não aceita o convênio para esse exame, verifique no site da ANS se ele está no ROL.
- Caso o exame esteja na lista da ANS, procure outro laboratório que aceite o plano para esse exame.
E Se o Procedimento Não Estiver na Lista da ANS?
Mesmo que um exame, tratamento ou cirurgia não esteja na lista da ANS, ainda há chances do plano cobrir, desde que atenda a certos critérios:
- O procedimento precisa ter eficácia comprovada;
- Deve ter recomendação da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS) ou
- Deve ter indicação de um órgão internacional renomado.
Nesses casos, o processo pode ser mais burocrático, e pode ser necessário buscar orientação jurídica para garantir a cobertura.
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